---
title: "Большая униполярная депрессия с психотическими признаками — поддерживающее лечение и течен"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Большая униполярная депрессия с психотическими признаками — поддерживающее лечение и течен


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Энтони Дж. Ротшильд, доктор медицины Редактор раздела:Питер П. Рой-Бирн, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Большая униполярная депрессия с психотическими признаками — это тяжёлый подтип униполярной большой депрессии (большого депрессивного расстройства) [1,2]. Психотические симптомы — это бредовые и/или галлюцинации, которые часто соответствуют депрессивным темам вины и никчёмности [3]. Психотическая депрессия и непсихотическая депрессия различаются по диагнозу, лечению и прогнозу.

В этой теме рассматриваются поддерживающие методы лечения и прогноз униполярной большой депрессии с психотическими признаками. Острое лечение обсуждается в других областях, как и эпидемиология, патогенез, клинические особенности, оценка и диагностика психотической депрессии. (См. «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: острое лечение» и «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Униполярная большая депрессия с психотическими признаками — униполярная большая депрессия с психотическими признаками характеризуется эпизодом униполярной большой депрессии, включающим бред и/или галлюцинации [3].

Униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) диагностируется у пациентов, перенесших как минимум один тяжёлый депрессивный эпизод (таблица 1) и не имевших истории мании (таблица 2) или гипомании (таблица 3) [3]. Серьёзный депрессивный эпизод — это двухнедельный или более период с пятью или более из следующих симптомов: депрессивное настроение, потеря интереса или удовольствия от большинства занятий, бессонница или гиперсомния, изменение аппетита или веса, психомоторная задержка или возбуждение, низкая энергия, низкая концентрация, чувство вины и повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве. Клиническая картина и диагноз униполярной большой депрессии обсуждаются далее. (См.  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

Основное различие между униполярной большой депрессией с психотическими признаками и униполярной большой депрессией без психотических признаков заключается в том, что психотическая депрессия включает [3]:

●Заблуждения — ложные, фиксированные убеждения

●Галлюцинации — ложные сенсорные восприятия, обычно слуховые

Клинические особенности, диагностика и дифференциальная диагностика униполярной большой депрессии с психотическими признаками обсуждаются отдельно. (См. «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

Ремиссия — Ремиссия определяется как разрешение психотических симптомов и либо их устранение, либо улучшение до тех пор, пока сохраняется только один или два симптома лёгкой интенсивности. Ремиссия униполярной психотической депрессии обсуждается отдельно. (См.  раздел «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: острое лечение», раздел «Время восстановления».)

ЛЕЧЕНИЕ

Показания — Поддерживающее лечение рекомендуется при униполярной психотической депрессии, поскольку пациенты, проходящие лечение, находятся в группе высокого риска повторного эпизода тяжёлой депрессии, с психотическими признаками или без них [1,4,5]. В качестве примера, наблюдательное исследование показало, что рецидив большой депрессии наблюдался у 74 процентов пациентов, которые ремитировали после эпизода униполярной психотической депрессии [1]. Однако существует относительно мало качественных доказательств для принятия решений по поддержанию терапии.

Выбор лечения — Фармакотерапия обычно используется для поддерживающего лечения униполярной психотической депрессии. Для пациентов с острыми заболеваниями, которые принимают антидепрессант вместе с антипсихотиком, мы обычно поддерживаем одну и ту же комбинацию в той же дозе не менее четырёх-шести месяцев, после чего возможно постепенно прекращать приём антипсихотика, сохраняя его. Однако может потребоваться снизить дозу или заменить антидепрессант и/или антипсихотик из-за побочных эффектов (например, набора веса из-за оланзапина). Смена наркотиков обсуждается отдельно. (См.  раздел «Униполярная большая депрессия с психотическими особенностями: острый метод», раздел «Продолжительность терапии и смена препарата».)

Пациенты с униполярной психотической депрессией, проходящие электроконвульсивную терапию (ЭСТ), обычно начинают принимать комбинацию антидепрессантов и антипсихотиков [6]. Комбинация начинается на следующий день после завершения ЭСТ, если только у пациента нет когнитивных нарушений, связанных с ЭСТ, тогда поддерживающая фармакотерапия откладывается до тех пор, пока нарушение не исчезнет. Выбор комбинации обсуждается отдельно. (См.  раздел «Большая униполярная депрессия с психотическими особенностями: острое лечение», раздел «Выбор комбинации».)

Однако поддерживающая ЭСТ следует предлагать пациентам, которые неоднократно проходят ЭСТ и затем рецидивируют во время поддерживающей комбинированной фармакотерапии. Поддерживающая ЭСТ обсуждается отдельно. (См.  раздел «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых», раздел «Продолжение и поддержание ЭСТ».)

Продолжительность и прекращение — Во время поддерживающего лечения униполярной психотической депрессии с комбинированной фармакотерапией антидепрессант обычно поддерживается дольше, чем антипсихотик. Большинство специалистов прекращают приём антипсихотика после четырёх-шести месяцев длительного восстановления после эпизода униполярной психотической депрессии и продолжают принимать антидепрессант [7-9]. Если у пациента есть побочные эффекты (например, тардивная дискинезия при приёме антипсихотика первого поколения или набор веса с применением антипсихотика второго поколения) и он клинически стабилен, разумно постепенно снижать дозу антипсихотика раньше чем на четыре месяца. Напротив, для пациентов, которые рецидивируют при прекращении приема антипсихотика во время поддерживающего лечения предыдущих эпизодов психотической депрессии, разумно поддерживать антипсихотик не менее 6–12 месяцев.

Мы рекомендуем постепенно снижать дозу антипсихотика в течение месяца, чтобы повысить вероятность выявления зачатых депрессивных и психотических симптомов до повторного эпизода психотической депрессии [10]. Каждую неделю мы снижаем дозу примерно на 25 процентов от дозы, используемой для достижения ремиссии. Например, оланзапин на 20 мг/день снижается каждую неделю на 5 мг в день. Если симптомы повторяются во время снижения дозы, дозу обычно повышают до полной дозы, использованной изначально, для достижения ремиссии. Если полноценный эпизод развивается несмотря на увеличение дозы и не улучшается в течение четырёх-восьми недель, мы рекомендуем перейти на альтернативный антипсихотик. Смена наркотиков обсуждается отдельно. (См.  «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: острое лечение», раздел«Продолжительность терапии и смена препарата».)

Пациентам с униполярной психотической депрессией, которые успешно снижают дозу и прекращают антипсихотик, но затем рецидивируют во время поддерживающей терапии монотерапией антидепрессантов, мы рекомендуем возобновить прекращение приёма антипсихотика. Рецидив рассматривается как новый острый эпизод; Острое лечение обсуждается отдельно. (См.  раздел «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: острое лечение», раздел «Лечение».)

Мы рекомендуем поддерживающее лечение антидепрессантом минимум в течение двух лет и продолжительности жизни пациента, в соответствии с практическими рекомендациями Канадской сети по лечению настроения и тревожности [4]. Продолжительность поддерживающего лечения зависит от клинических факторов и обычно длится у пациентов с [11,12]:

●Остаточные симптомы, особенно суицидальные мысли

●Продолжающаяся сопутствующая психопатология

●Психосоциальные стрессоры

●История попыток самоубийства

●Больше предыдущих серьёзных депрессивных эпизодов

●История более длительных или более тяжёлых (например, психотического) депрессивного эпизода

●Ранний возраст начала униполярной большой депрессии

Пациентам, решившим прекратить приём антидепрессанта, мы рекомендуем постепенно снижать дозу в течение двух месяцев, чтобы повысить вероятность выявления зарождающихся депрессивных и психотических симптомов до повторного эпизода психотической депрессии. Каждые две недели мы снижаем дозу примерно на 25 процентов от дозы, используемой для достижения ремиссии. Например, дозу сертралина на 200 мг/день снижают каждые две недели на 50 мг в день.

Если депрессивные симптомы повторяются во время снижения дозы антидепрессанта, дозу обычно постепенно увеличивают до полной дозы, использованной изначально, для достижения ремиссии. Если психотические симптомы также повторяются во время снижения дозы антидепрессанта, дозу антидепрессанта постепенно увеличивают до полной дозы, а ранее использованный антипсихотик возобновляется и увеличивается. Если при увеличении дозы антидепрессанта и возобновлении антипсихотика развивается полноценный психотический эпизод, и не улучшается в течение четырёх-восьми недель, мы рекомендуем перейти на альтернативную комбинацию антидепрессант/антипсихотик. Смена наркотиков обсуждается отдельно. (См.  раздел «Униполярная большая депрессия с психотическими особенностями: острый метод», раздел «Продолжительность терапии и смена препарата».)

Пациентам с униполярной психотической депрессией, которые успешно снижают или прекращают как антипсихотик, так и антидепрессант, но впоследствии рецидивуют, мы рекомендуем возобновить ту же комбинацию, которая была прекращена. Рецидив рассматривается как новый острый эпизод; Острое лечение обсуждается отдельно. (См.  раздел «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: острое лечение», раздел «Лечение».)

Мониторинг пациента — Пациенты с униполярной психотической депрессией, которые проходят лечение, должны регулярно проходить интервью и отслеживать на предмет рецидивов депрессивных и психотических симптомов. Особое внимание уделяется суицидическим мыслям, включающим план, а также психотическим симптомам, которые подвергают пациента неминуемой опасности (например, слуховые галлюцинации, приказывающие пациенту покончить с собой). Пациентов с психотической депрессией можно контролировать с помощью шкалы оценки психотической депрессии, которая является клинически валидным инструментом из 11 пунктов, применяемым клиницистами [13,14]. Шкала состоит из шестипунктной подшкалы меланхолии Гамильтонской шкалы оценки депрессии и пяти пунктов психоза из краткой психиатрической оценочной шкалы. Использование весов для мониторинга симптомов депрессии обсуждается отдельно. (См.  «Использование весов для мониторинга симптомов и лечения депрессии (уход на основе измерений)».)

Для пациентов с униполярной психотической депрессией, которые проходят и сохраняют стабильность, мониторинг может быть постепенно снижен, с постепенно увеличенными интервалами между обследованиями. Например, пациента, которого осматривают каждые две недели во время ремиссии, можно осматривать раз в две недели ещё раз или два раза, затем ежемесячно — один-три раза, затем каждые два месяца — один-три визита, а затем каждые три-шесть месяцев. Более частые визиты должны назначать пациентам с появлением депрессивных или психотических симптомов; Мониторинг остро больных пациентов обсуждается отдельно. (См.  раздел «Большая униполярная депрессия с психотическими признаками: острое лечение», раздел «Общие принципы».)

Доказательства эффективности — Для пациентов, восстанавливающихся после эпизода униполярной большой депрессии с психотическими признаками, лучшие данные указывают на то, что поддерживающее лечение антидепрессантом плюс антипсихотик лучше, чем только антидепрессант.

В рандомизированном исследовании пациентов с острой болью униполярной психотической депрессии изначально лечили открытым сертралином (медианная доза 150 мг/день) плюс оланзапином (медианная доза 15 мг/день) до 12 недель [10,15]. Пациенты, достигшие ремиссии психотических признаков и чья депрессия либо ослабла, либо почти исчезла, продолжали лечение открытым сертралином плюс оланзапином в течение восьми недель; Близкая ремиссия определялась как уменьшение базовых симптомов депрессии ≥50 процентов, а также оценка значительно или значительно улучшение. В конце восьми недель пациенты (n = 126), продолжавшие соответствовать критериям ремиссии или близкого к ремиссии, продолжали получать сертралин с открытой меткой и случайным образом были распределены на двойной слепой оланзапин или плацебо на 36 недель. Пациенты, назначенные на плацебо, переходили с оланзапина на плацебо в течение четырёх недель. Результаты рандомизированного этапа лечения включали следующее:

●Основным результатом был рецидив, который определялся как одно или несколько из следующих факторов: повторное возникновение тяжёлой депрессии и/или психоза, планирование суицида, попытка суицида или госпитализация в стационарное психиатрическое отделение. Рецидив наблюдался у меньшего числа пациентов, получавших сертралин плюс оланзапин , чем сертралин плюс плацебо (20 против 55 процентов, отношение риска 0,25, 95% ДИ 0,13-0,48). Кроме того, количество пациентов с психотическим рецидивом было в три раза меньше при оланзапине, чем при плацебо (6 и 19 процентов [4/64 и 12/62]).

●Набор веса был выше при использовании оланзапина — оланзапин вызвал средний набор веса на 2,6 кг (5,7 фунта), тогда как плацебо вызвал среднюю потерю веса на 1,4 кг (3,1 фунта). (Набор веса при приёме оланзапина во время рандомизированного лечения был дополнен к увеличению веса на 5,4 кг [12 фунтов], который произошёл при открытом лечении оланзапином.)

●Увеличение окружности талии было более сильным при использовании оланзапина — оланзапин вызвал среднее увеличение окружности талии на 1,5 см (0,6 дюйма), тогда как плацебо — среднее уменьшение на 2,0 см (0,8 дюйма).

●Паркинсонизм был сильнее с оланзапином , чем с плацебо.

●Одно или несколько падений произошло примерно у вдвое большего числа пациентов, получавших оланзапин , чем плацебо (31 и 18 процентов).

Хотя два исследования национального реестра показывают, что монотерапия антидепрессантов mЭто может быть достаточно для поддерживающего лечения униполярной психотической депрессии [16,17], эти результаты основаны на данных низкого качества и остаются спорными [18].

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ —

Униполярная большая депрессия с психотическими признаками связана с увеличением её рецидивов (с психотическими признаками или без) и более высокой смертностью по сравнению с униполярной непсихотической депрессией [19].

Большинство пациентов с униполярной психотической депрессией страдают от множественных рецидивов большой депрессии как с психотическими признаками, так и без них [20]. Наблюдательные исследования показывают, что медианное время до рецидива может составлять 2,6 года после восстановления после первого пожизненного эпизода психотической депрессии [21] и до 26 недель у пациентов с историей множественных депрессивных эпизодов [22].

Кроме того, пациенты, выздоравливающие после униполярной психотической депрессии, чаще страдают от рецидива большой депрессии, чем те, кто восстанавливается после униполярной непсихотической депрессии [12,23-27]:

●Годовой общественный опрос 114 пациентов с униполярной психотической депрессией и 662 пациентов с униполярной непсихотической депрессией показал, что рецидивы большой депрессии наблюдаются у большего числа пациентов с психотической депрессией, чем у непсихотической депрессии (74 против 62 процентов) [1].

●Двухлетнее наблюдательное исследование 87 пациентов с униполярной психотической депрессией показало, что рецидив большой депрессии был выше у пациентов, релегавших от психотической депрессии, по сравнению с теми, у кого не психотическая депрессия (47 против 15 процентов) [9].

●Шестилетнее наблюдательное исследование 1053 пациентов с униполярной психотической депрессией и 1315 пациентов с униполярной непсихотической депрессией изучало повторную госпитализацию после первой пожизненной госпитализации; Повторная госпитализация происходила раньше у пациентов с психотической депрессией (2,6 против 3,6 лет) [21].

Более высокая частота рецидивов при психотической депрессии по сравнению с непсихотической депрессией, вероятно, объясняет большую инвалидность и использование услуг у пациентов с психотической депрессией [22,24,28].

Пациенты, выздоравливающие после эпизода униполярной психотической депрессии, часто проявляются психотиками во время последующих рецидивов большой депрессии [2,20,26], и бредовое содержание может быть постоянным от одного эпизода психотической депрессии к следующему [29]. Кроме того, риск психотических признаков во время рецидивирующего эпизода большой депрессии выше у пациентов, восстанавливающихся после психотической депрессии, по сравнению с теми, кто восстанавливается после непсихотической депрессии [20,30].

Смертность — Униполярная большая депрессия связана с повышением смертности по всесторонним причинам по сравнению с общей популяцией [31], и смертность также, по-видимому, выше при психотической депрессии, чем при непсихотической депрессии [32]. Например, 18-летнее исследование национального реестра сравнивало смертность по всем причинам у пациентов с психотической депрессией первого эпизода (n >19 000) или тяжелой непсихотической депрессией (n >90 000) [33]. После корректировки с учётом потенциальных смешивающих факторов (например, возраст при первоначальном диагнозе и сопутствующие психиатрические и общие медицинские расстройства) анализы показали, что риск смерти при психотической депрессии был на 40 процентов выше (отношение риска 1,4, 95% ДИ 1,3-1,5). Риск был самым высоким в первый год после первоначального диагноза психотической депрессии, и более половины смертей произошли в течение пяти лет после первоначального диагноза. Психотическая депрессия была связана с повышенной смертностью из-за суицидов и смертью от несчастных случаев и сердечно-сосудистых заболеваний.

Суицидальные мысли и попытки суицида у пациентов с униполярной психотической депрессией обсуждаются отдельно. (См. раздел «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Суицидальные мысли».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Определения** – Большая униполярная депрессия с психотическими признаками характеризуется эпизодом униполярной большой депрессии, включающим бред и/или галлюцинации. Серьёзный депрессивный эпизод — это двухнедельный или более период с пятью или более из следующих симптомов: депрессивное настроение, потеря интереса или удовольствия от большинства занятий, бессонница или гиперсомния, изменение аппетитов или веса, психомоторная задержка или возбуждение, низкая энергия, слабая концентрация, чувство вины и повторяющиеся мысли о смерти или суициде (таблица 1). (См. раздел «Определения» выше и раздел «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Диагностика».)

●**Лечение** – Униполярная большая депрессия с психотическими признаками является часто рецидивирующим заболеванием. Для пациентов с униполярной психотической депрессией, которая проходит, мы рекомендуем начальное поддерживающее лечение с использованием комбинации антидепрессанта и антипсихотиков, которая достигла ремиссии, вместо прекращения приёма антипсихотиков и использования монотерапии антидепрессантов (степень 2B). Для острого и поддерживающего лечения мы часто используем сертралин в качестве антидепрессанта и почти всегда применяем оланзапин в качестве антипсихотика.

Антипсихотик обычно постепенно снижается и прекращают после длительного восстановления в течение четырёх-шести месяцев, а антидепрессант поддерживается как минимум два года. Поддерживающая ЭСТ — разумный вариант для пациентов, проваливших несколько курсов поддерживающей фармакотерапии. (См. раздел «Лечение » выше.)

●**Течение болезни** – Для пациентов с униполярной психотической депрессией медианное время до рецидива большой депрессии (с психотическими признаками или без) может составлять 2,6 года после восстановления после первого жизненного эпизода психотической депрессии и до 26 недель у тех, кто восстанавливается после психотической депрессии и имеет анамнез множественные депрессивные эпизоды. (См. раздел «Течение болезни » выше.)

● **Смертность **– Общая смертность при униполярной психотической депрессии выше, чем при непсихотической депрессии. (См. «Смертность» выше.)

# ССЫЛКИ

* Джонсон Дж., Хорват Э., Вайсман М.М. Обоснованность большой депрессии с психотическими признаками на основе исследования в сообществе. Главная психиатрия, 1991; 48:1075.
* Нельсон Дж.С., Бикфорд Д., Делучки К., и др. Риск психоза при повторяющихся эпизодах психотического и непсихотического большого депрессивного расстройства: систематический обзор и мета-анализ. Am J Psychiatry 2018; 175:897.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S и др. Клинические рекомендации Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) по лечению большого депрессивного расстройства у взрослых. III. Фармакотерапия. J Disord Affect 2009; 117 Дополнение 1:S26.
* Аронсон ТА, Шукла С, Хофф А. Продолжение терапии после ЭКТ при бредовой депрессии: натуралистическое исследование профилактических методов лечения и рецидива. Конвульс 1987; 3:251.
* Пател Д.А., Флинт А.Дж., Ротшильд А.Дж. и др. Рецепты на фармакотерапию для профилактики рецидивов психотической депрессии после электросудорожной терапии. J Clin Psychopharmacol 2021; 41:196.
* Ротшильд AJ, Дюваль SE. Как долго пациентам с психотической депрессией следует оставаться на антипсихотиках? J Clin Psychiatry 2003; 64:390.
* Wijkstra J, Burger H, van den Broek WW и др. Долгосрочная реакция на успешное острое фармакологическое лечение психотической депрессии. J Disord Affect 2010; 123:238.
* Флинт А.Дж., Рифат С.Л. Двухлетний результат психотической депрессии в позднем возрасте. Am J Psychiatry 1998; 155:178.
* Флинт А.Дж., Мейерс Б.С., Ротшильд А.Дж. и др. Влияние продолжения приема оланзапина против плацебо на рецидив у пациентов с психотической депрессией в ремиссии: рандомизированное клиническое исследование STOP-PD II. JAMA 2019; 322:622.
* Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению большого депрессивного расстройства, третье издание. Am J Psychiatry 2010; 167:10.
* Американская психиатрическая ассоциация: Практическое руководство по лечению пациентов с тяжёлым депрессивным расстройством, третье издание. http://www.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/PracticeGuidelines_1.aspx (Дата обращения: 18 июля 2011).
* Østergaard SD, Meyers BS, Flint AJ и др. Измерение психотической депрессии. Acta Psychiatr Scand 2014; 129:211.
* Østergaard SD, Pedersen CH, Uggerby P, и др. Клиническая и психометрическая валидация шкалы оценки психотической депрессии. J Disord Affect 2015; 173:261.
* Кориелл В.Х. Поддерживающее лечение психотических депрессивных расстройств: прогресс и оставшиеся трудности. JAMA 2019; 322:615.
* Аль-Ванди А, Ланден М, Норденшёльд А. Антипсихотики на поддерживающей фазе при психотической депрессии. Acta Psychiatr Scand 2024; 149:6.
* Тайпале Х, Лислехто Дж, Лехтенвуо М и др. Реальная эффективность антидепрессантов, антипсихотиков и их комбинаций в поддерживающем лечении психотической депрессии. Доказательства из внутрисубъектного анализа двух общенациональных когорт. Всемирная психиатрия 2024; 23:276.
* Ротшильд А.Дж. Поддерживающее лечение психотической депрессии: нужны ли антипсихотические препараты? Acta Psychiatr Scand 2024; 149:3.
* Ротшильд А.Дж. Проблемы в лечении большого депрессивного расстройства с психотическими признаками. Schizophr Bull 2013; 39:787.
* Coryell W, Winokur G, Shea T и др. Долгосрочная стабильность депрессивных подтипов. Am J Psychiatry 1994; 151:199.
* Кессинг ЛВ. Подтипы депрессивных эпизодов по МКБ-10: прогнозирование риска рецидива и суицида. Психопатология 2003; 36:285.
* Кориелл В, Леон А, Винокур Г и др. Значение психотических признаков для долгосрочного развития при большом депрессивном расстройстве. Am J Psychiatry 1996; 153:483.
* Prudic J, Olfson M, Marcus SC и др. Эффективность электроконвульсивной терапии в общественных условиях. Biol Psychiatry 2004; 55:301.
* Кориелл В., Циммерман М., Пфоль Б. Исход при выписке и шесть месяцев тяжёлой депрессии. Значение психотических признаков. J Nerv Ment Dis 1986; 174:92.
* Аронсон ТА, Шукла С, Хофф А, Кук Б. Предложенные подтипы бредовой депрессии: предварительные данные ретроспективного исследования феноменологии и курса лечения. J Disord Affect 1988; 14:69.
* Хелмс ПМ, Смит РИ. Рецидивирующая психотическая депрессия. Доказательства диагностической стабильности. J Disord Affect 1983; 5:51.
* Spiker DG, Stein J, Rich CL. Бредовая депрессия и электросудорожная терапия: год спустя. Конвульсы 1985; 1:167.
* Ротшильд А.Дж., Шатцберг АФ. Психотическая депрессия: недавно признанный подтип. Клин Нейроси, 1993; 1:75.
* Ликурас Э., Христодулу Г.Н., Маллиарас Д. Тип и содержание бреда при униполярной психотической депрессии. J Disord Affect 1985; 9:249.
* Гурнеллис Р, Ликурас Л, Фортос А и др. Психотическая (бредовая) большая депрессия в позднем возрасте: клиническое исследование. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16:1085.
* Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, Angst J. Смертность пациентов с расстройствами настроения: наблюдение в течение 34-38 лет. J Disord Affect 2002; 68:167.
* Витхилингам М., Чен Дж., Бремнер Дж.Д. и др. Психотическая депрессия и смертность. Am J Psychiatry 2003; 160:574.
* Paljärvi T, Tiihonen J, Lähteenvuo M, и др. Смертность при психотической депрессии: 18-летнее последующие исследования. Br J Psychiatry 2023; 222:37.Тема 16596 Версия 18.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Unipolar major depression with psychotic features: Maintenance treatment and course of illness
Author:Anthony J Rothschild, MD Section Editor:Peter P Roy-Byrne, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Unipolar major depression with psychotic features is a severe subtype of unipolar major depression (major depressive disorder) [1,2]. The psychotic symptoms are delusions and/or hallucinations that are frequently consistent with depressive themes of guilt and worthlessness [3]. Psychotic depression and nonpsychotic depression differ in their diagnosis, treatment, and prognosis.

This topic reviews the maintenance treatment and prognosis of unipolar major depression with psychotic features. Acute treatment is discussed elsewhere, as are the epidemiology, pathogenesis, clinical features, assessment, and diagnosis of psychotic depression. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment" and  "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

DEFINITIONS

Unipolar major depression with psychotic features — Unipolar major depression with psychotic features is characterized by an episode of unipolar major depression that includes delusions and/or hallucinations [3].

Unipolar major depression (major depressive disorder) is diagnosed in patients who have suffered at least one major depressive episode  (table 1) and have no history of mania  (table 2) or hypomania  (table 3) [3]. A major depressive episode is a two week or longer period with five or more of the following symptoms: depressed mood, loss of interest or pleasure in most activities, insomnia or hypersomnia, change in appetite or weight, psychomotor retardation or agitation, low energy, poor concentration, guilt, and recurrent thoughts about death or suicide. The clinical presentation and diagnosis of unipolar major depression are discussed further. (See  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

The primary distinction between unipolar major depression with psychotic features and unipolar major depression without psychotic features is that psychotic depression includes [3]:

●Delusions – False, fixed beliefs

●Hallucinations – False sensory perceptions, usually auditory

The clinical features, diagnosis, and differential diagnosis of unipolar major depression with psychotic features are discussed separately. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

Remission — Remission is defined as the resolution of psychotic symptoms, and either resolution of depressive symptoms or improvement to the point that only one or two symptoms of mild intensity persist. Remission of unipolar psychotic depression is discussed separately. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment", section on 'Time to recovery'.)

TREATMENT

Indications — Maintenance treatment is indicated for unipolar psychotic depression because patients who remit are at high risk of suffering another episode of major depression, with or without psychotic features [1,4,5]. As an example, an observational study found that recurrence of major depression occurred in 74 percent of patients who remitted from an episode of unipolar psychotic depression [1]. However, there is relatively little high quality evidence to guide decisions about maintenance treatment.

Choosing treatment — Pharmacotherapy is generally used for maintenance treatment of unipolar psychotic depression. For acutely ill patients who remit with an antidepressant plus an antipsychotic, we usually maintain the same combination at the same dose for at least four to six months, at which point it may be feasible to gradually discontinue the antipsychotic while maintaining the antidepressant. However, it may be necessary to lower doses or switch the antidepressant and/or the antipsychotic because of side effects (eg, weight gain due to olanzapine). Switching drugs is discussed separately. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment", section on 'Duration of therapy and switching drugs'.)

Patients with unipolar psychotic depression who remit with electroconvulsive therapy (ECT) are generally started on an antidepressant/antipsychotic combination [6]. The combination is started the day after ECT is completed, unless the patient is suffering cognitive impairment secondary to ECT, in which case maintenance pharmacotherapy is delayed until the impairment has dissipated. Choosing a combination is discussed separately. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment", section on 'Choosing a combination'.)

However, maintenance ECT should be offered to patients who repeatedly remit with ECT and then relapse during maintenance combination pharmacotherapy. Maintenance ECT is discussed separately. (See  "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults", section on 'Continuation and maintenance ECT'.)

Duration and discontinuation — During maintenance treatment of unipolar psychotic depression with combination pharmacotherapy, the antidepressant is generally maintained longer than the antipsychotic. Most authorities discontinue the antipsychotic after four to six months of sustained recovery from the episode of unipolar psychotic depression, and continue the antidepressant [7-9]. If the patient has side effects (eg, tardive dyskinesia with a first generation antipsychotic or weight gain with a second generation antipsychotic) and is clinically stable, it is reasonable to taper the antipsychotic sooner than four months. Conversely, for patients who relapsed while discontinuing the antipsychotic during maintenance treatment of prior episodes of psychotic depression, it is reasonable to maintain the antipsychotic for at least 6 to 12 months.

We suggest slowly tapering the antipsychotic over one month to increase the probability of detecting incipient depressive and psychotic symptoms before a full-blown episode of psychotic depression recurs [10]. Each week we taper by approximately 25 percent of the dose used to achieve remission. As an example, olanzapine 20 mg/day is reduced each week by 5 mg/day. If symptoms recur during the taper, the dose is usually titrated back up to the full dose used initially to achieve remission. If a full-blown episode develops despite increasing the dose and does not improve within four to eight weeks, we suggest switching to an alternative antipsychotic. Switching drugs is discussed separately. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment", section on 'Duration of therapy and switching drugs'.)

For patients with unipolar psychotic depression who successfully taper and discontinue the antipsychotic, but subsequently relapse during maintenance treatment with antidepressant monotherapy, we suggest restarting the antipsychotic that was discontinued. The relapse is treated as a new acute episode; acute treatment is discussed separately. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment", section on 'Treatment'.)

We suggest maintenance treatment with an antidepressant for a minimum of two years and as long as the patient’s lifetime, consistent with practice guidelines from the Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments [4]. The duration of maintenance treatment depends upon clinical factors and is generally longer in patients with [11,12]:

●Residual symptoms, particularly suicidal ideation

●Ongoing comorbid psychopathology

●Psychosocial stressors

●A history of suicide attempts

●A greater number of prior major depressive episodes

●A history of longer or more severe (eg, psychotic) depressive episodes

●An early age of onset of unipolar major depression

For patients who decide to discontinue their antidepressant, we suggest tapering it over two months to increase the probability of detecting incipient depressive and psychotic symptoms before a full-blown episode of psychotic depression recurs. Every other week we taper by approximately 25 percent of the dose used to achieve remission. As an example, sertraline 200 mg/day is reduced every other week by 50 mg/day.

If depressive symptoms recur during the antidepressant taper, the antidepressant dose is generally titrated back up to the full dose used initially to achieve remission. If psychotic symptoms also recur during the antidepressant taper, the antidepressant dose is titrated back up to the full dose, and the previously used antipsychotic is restarted and titrated up. If a full-blown psychotic depressive episode develops despite increasing the antidepressant dose and resuming the antipsychotic, and does not improve within four to eight weeks, we suggest switching to an alternative antidepressant/antipsychotic combination. Switching drugs is discussed separately. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment", section on 'Duration of therapy and switching drugs'.)

For patients with unipolar psychotic depression who successfully taper and discontinue both the antipsychotic and antidepressant, but subsequently relapse, we suggest restarting the same combination that was discontinued. The relapse is treated as a new acute episode; acute treatment is discussed separately. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment", section on 'Treatment'.)

Monitoring the patient — Patients with unipolar psychotic depression who remit should be regularly interviewed and monitored for recurrence of depressive and psychotic symptoms. Particular attention is given to suicidal ideation that includes a plan, and to psychotic symptoms that place the patient at imminent risk of coming to harm (eg, auditory hallucinations commanding the patient to kill herself). Patients with psychotic depression can be monitored with the Psychotic Depression Assessment Scale, which is a clinically valid, 11-item, clinician-administered instrument [13,14]. The scale consists of the six-item melancholia subscale of the Hamilton Depression Rating Scale and five psychosis items from the Brief Psychiatric Rating Scale. The use of scales to monitor symptoms of depression is discussed separately. (See  "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)".)

For patients with unipolar psychotic depression who remit and remain stable, monitoring can be tapered, with progressively longer intervals between assessments. As an example, a patient who is seen every two weeks at the time of remission can be seen every two weeks for one or two more visits, then monthly for one to three visits, then every two months for one to three visits, and then every three to six months. More frequent visits should be scheduled for patients who develop depressive or psychotic symptoms; monitoring acutely ill patients is discussed separately. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment", section on 'General principles'.)

Evidence of efficacy — For patients who recover from an episode of unipolar major depression with psychotic features, the best evidence indicates that maintenance treatment with an antidepressant plus an antipsychotic is superior to an antidepressant alone.

In a randomized trial, patients acutely ill with unipolar psychotic depression were initially treated with open-label sertraline (median dose 150 mg/day) plus olanzapine (median dose 15 mg/day) for up to 12 weeks [10,15]. Patients who achieved remission of their psychotic features, and whose depression either remitted or nearly remitted, continued treatment with open-label sertraline plus olanzapine for eight weeks; near remission was defined as reduction of baseline depressive symptoms ≥50 percent, along with a rating of much or very much improved. At the end of the eight weeks, patients (n = 126) who continued to meet criteria for remission or near remission continued to receive open-label sertraline, and were randomly assigned to double-blind olanzapine or placebo for 36 weeks. Patients assigned to placebo were switched (cross-tapered) from olanzapine to placebo over four weeks. The results during the randomized treatment phase included the following:

●The primary outcome was relapse, which was defined as one or more of the following: reoccurrence of major depression and/or psychosis, having a suicide plan, attempting suicide, or admission to an inpatient psychiatric unit. Relapse occurred in fewer patients treated with sertraline plus olanzapine than sertraline plus placebo (20 versus 55 percent, hazard ratio 0.25, 95% CI 0.13-0.48). In addition, the number of patients with a psychotic relapse was three times smaller with olanzapine than placebo (6 and 19 percent [4/64 and 12/62]).

●Weight gain was greater with olanzapine – Olanzapine caused a mean weight gain of 2.6 kg (5.7 lb), whereas placebo caused a mean weight loss of 1.4 kg (3.1 lb). (The weight gain with olanzapine during randomized treatment was in addition to the 5.4 kg [12 lb] weight gain that occurred during open-label treatment with olanzapine.)

●Increase in waist circumference was greater with olanzapine – Olanzapine caused a mean increase in waist circumference of 1.5 cm (0.6 in), whereas placebo caused a mean decrease of 2.0 cm (0.8 in).

●Parkinsonism was greater with olanzapine than placebo.

●One or more falls occurred in roughly twice as many patients who received olanzapine than placebo (31 and 18 percent).

Although two national registry studies suggest that antidepressant monotherapy may be sufficient for maintenance treatment of unipolar psychotic depression [16,17], these findings are based upon lesser quality data and remain controversial [18].

COURSE OF ILLNESS —

Unipolar major depression with psychotic features is associated with more recurrences of major depression (with or without psychotic features) and a higher mortality rate, compared with unipolar nonpsychotic depression [19].

Most patients with unipolar psychotic depression suffer multiple recurrences of major depression either with or without psychotic features [20]. Observational studies show that the median time to recurrence may be as long 2.6 years after recovery from the first lifetime episode of psychotic depression [21], and as short as 26 weeks in patients who have a history of multiple depressive episodes [22].

In addition, patients who recover from unipolar psychotic depression are more likely to suffer a recurrence of major depression than are patients who recover from unipolar nonpsychotic depression [12,23-27]:

●A one-year, community survey of 114 patients with unipolar psychotic depression and 662 patients with unipolar nonpsychotic depression found that recurrence of major depression occurred in more patients with psychotic depression than nonpsychotic depression (74 versus 62 percent) [1].

●A two-year, observational study of 87 patients with unipolar psychotic depression found that recurrence of major depression was greater for patients who remitted from psychotic depression compared with patients who remitted from nonpsychotic depression (47 versus 15 percent) [9].

●A six-year observational study of 1053 patients with unipolar psychotic depression and 1315 patients with unipolar nonpsychotic depression examined rehospitalization after first lifetime admission; readmission occurred sooner for patients with psychotic depression (2.6 versus 3.6 years) [21].

The higher rate of recurrence in psychotic depression compared with nonpsychotic depression is probably responsible for the greater disability and use of services in patients with psychotic depression [22,24,28].

Patients who recover from an episode of unipolar psychotic depression are often psychotic during subsequent recurrences of major depression [2,20,26], and the delusional content may be consistent from one episode of psychotic depression to the next [29]. In addition, the risk of psychotic features during a recurrent episode of major depression is higher in patients who recover from psychotic depression compared with patients who recover from nonpsychotic depression [20,30].

Mortality — Unipolar major depression is associated with increased all-cause mortality compared with the general population [31], and mortality also appears to be greater for psychotic depression than nonpsychotic depression [32]. As an example, an 18-year national registry study compared all-cause mortality in patients with first-episode psychotic depression (n >19,000) or severe nonpsychotic depression (n >90,000) [33]. After adjusting for potential confounding factors (eg, age at initial diagnosis and comorbid psychiatric and general medical disorders), the analyses found that the risk of death was 40 percent greater in psychotic depression (hazard ratio 1.4, 95% CI 1.3-1.5). The risk was highest in the first year after the initial diagnosis of psychotic depression, and more than half the deaths occurred within five years of the initial diagnosis. Psychotic depression was associated with elevated mortality due to suicide and death from accidents and cardiovascular diseases.

Suicidal ideation and suicide attempts in patients with unipolar psychotic depression are discussed separately. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Suicidality'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Definitions** – Unipolar major depression with psychotic features is characterized by an episode of unipolar major depression that includes delusions and/or hallucinations. A major depressive episode is a two week or longer period with five or more of the following symptoms: depressed mood, loss of interest or pleasure in most activities, insomnia or hypersomnia, change in appetite or weight, psychomotor retardation or agitation, low energy, poor concentration, guilt, and recurrent thoughts about death or suicide  (table 1). (See 'Definitions' above and  "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Diagnosis'.)

●**Treatment** – Unipolar major depression with psychotic features is a highly recurrent illness. For patients with unipolar psychotic depression that remits, we suggest initial maintenance treatment with the antidepressant and antipsychotic combination that achieved remission, rather than discontinuing the antipsychotic and using antidepressant monotherapy (Grade 2B). For acute and maintenance treatment, we frequently use sertraline as the antidepressant and nearly always use olanzapine as the antipsychotic.

The antipsychotic is generally tapered and discontinued after sustained recovery for four to six months, and the antidepressant is maintained for at least two years. Maintenance ECT is a reasonable option for patients who fail multiple courses of maintenance pharmacotherapy. (See 'Treatment' above.)

●**Course of illness** – For patients with unipolar psychotic depression, the median time to recurrence of major depression (with or without psychotic features) may be as long 2.6 years after recovery from the first lifetime episode of psychotic depression, and as short as 26 weeks in patients who recover from psychotic depression and have a history of multiple depressive episodes. (See 'Course of illness' above.)

●**Mortality **– All-cause mortality appears to be greater for unipolar psychotic depression than nonpsychotic depression. (See 'Mortality' above.)

# REFERENCES

* Johnson J, Horwath E, Weissman MM. The validity of major depression with psychotic features based on a community study. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:1075.
* Nelson JC, Bickford D, Delucchi K, et al. Risk of Psychosis in Recurrent Episodes of Psychotic and Nonpsychotic Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Psychiatry 2018; 175:897.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy. J Affect Disord 2009; 117 Suppl 1:S26.
* Aronson TA, Shukla S, Hoff A. Continuation Therapy After ECT for Delusional Depression: A Naturalistic Study of Prophylactic Treatments and Relapse. Convuls Ther 1987; 3:251.
* Patel DA, Flint AJ, Rothschild AJ, et al. Pharmacotherapy Prescriptions for Relapse Prevention of Psychotic Depression After Electroconvulsive Therapy. J Clin Psychopharmacol 2021; 41:196.
* Rothschild AJ, Duval SE. How long should patients with psychotic depression stay on the antipsychotic medication? J Clin Psychiatry 2003; 64:390.
* Wijkstra J, Burger H, van den Broek WW, et al. Long-term response to successful acute pharmacological treatment of psychotic depression. J Affect Disord 2010; 123:238.
* Flint AJ, Rifat SL. Two-year outcome of psychotic depression in late life. Am J Psychiatry 1998; 155:178.
* Flint AJ, Meyers BS, Rothschild AJ, et al. Effect of Continuing Olanzapine vs Placebo on Relapse Among Patients With Psychotic Depression in Remission: The STOP-PD II Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 322:622.
* American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of major depressive disorder, third edition. Am J Psychiatry 2010; 167:10.
* American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Third Edition. http://www.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/PracticeGuidelines_1.aspx (Accessed on July 18, 2011).
* Østergaard SD, Meyers BS, Flint AJ, et al. Measuring psychotic depression. Acta Psychiatr Scand 2014; 129:211.
* Østergaard SD, Pedersen CH, Uggerby P, et al. Clinical and psychometric validation of the psychotic depression assessment scale. J Affect Disord 2015; 173:261.
* Coryell WH. Maintenance Treatment for Psychotic Depressive Disorders: Progress and Remaining Challenges. JAMA 2019; 322:615.
* Al-Wandi A, Landén M, Nordenskjöld A. Antipsychotics in the maintenance phase for psychotic depression. Acta Psychiatr Scand 2024; 149:6.
* Taipale H, Lieslehto J, Lähteenvuo M, et al. Real-world effectiveness of antidepressants, antipsychotics and their combinations in the maintenance treatment of psychotic depression. Evidence from within-subject analyses of two nationwide cohorts. World Psychiatry 2024; 23:276.
* Rothschild AJ. Maintenance treatment of psychotic depression: Is antipsychotic medication needed? Acta Psychiatr Scand 2024; 149:3.
* Rothschild AJ. Challenges in the treatment of major depressive disorder with psychotic features. Schizophr Bull 2013; 39:787.
* Coryell W, Winokur G, Shea T, et al. The long-term stability of depressive subtypes. Am J Psychiatry 1994; 151:199.
* Kessing LV. Subtypes of depressive episodes according to ICD-10: prediction of risk of relapse and suicide. Psychopathology 2003; 36:285.
* Coryell W, Leon A, Winokur G, et al. Importance of psychotic features to long-term course in major depressive disorder. Am J Psychiatry 1996; 153:483.
* Prudic J, Olfson M, Marcus SC, et al. Effectiveness of electroconvulsive therapy in community settings. Biol Psychiatry 2004; 55:301.
* Coryell W, Zimmerman M, Pfohl B. Outcome at discharge and six months in major depression. The significance of psychotic features. J Nerv Ment Dis 1986; 174:92.
* Aronson TA, Shukla S, Hoff A, Cook B. Proposed delusional depression subtypes: preliminary evidence from a retrospective study of phenomenology and treatment course. J Affect Disord 1988; 14:69.
* Helms PM, Smith RE. Recurrent psychotic depression. Evidence of diagnostic stability. J Affect Disord 1983; 5:51.
* Spiker DG, Stein J, Rich CL. Delusional Depression and Electroconvulsive Therapy: One Year Later. Convuls Ther 1985; 1:167.
* Rothschild AJ, Schatzberg AF. Psychotic Depression: A newly recognized subtype. Clin Neurosci 1993; 1:75.
* Lykouras E, Christodoulou GN, Malliaras D. Type and content of delusions in unipolar psychotic depression. J Affect Disord 1985; 9:249.
* Gournellis R, Lykouras L, Fortos A, et al. Psychotic (delusional) major depression in late life: a clinical study. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16:1085.
* Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, Angst J. Mortality of patients with mood disorders: follow-up over 34-38 years. J Affect Disord 2002; 68:167.
* Vythilingam M, Chen J, Bremner JD, et al. Psychotic depression and mortality. Am J Psychiatry 2003; 160:574.
* Paljärvi T, Tiihonen J, Lähteenvuo M, et al. Mortality in psychotic depression: 18-year follow-up study. Br J Psychiatry 2023; 222:37.Topic 16596 Version 18.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Большая биполярная депрессия у взрослых — эффективность и побочные эффек]]

  - [[Большая униполярная депрессия с психотическими признаками — острое лечение]]